医療費で貯金がゼロに！？「高額療養費」と「傷病手当金」の仕組みを産婦人科医が解説
病気やケガは突然やってきます。「もし入院して高額な手術費用を請求されたらどうしよう」「長期間働けなくなったら生活費はどうなるの？」と不安を感じる方は多いでしょう。
厚生労働省のアンケート調査によると、大ケガでの長期入院という事例に対し、約75%の若者が「将来自分にも起こりそう」と回答しています（とてもそう思う：約26%、ややそう思う：約49%）。決して他人事ではありません。
この記事では、広島県で産婦人科を開業する「藤東クリニック」が、いざという時にあなたとお金を守ってくれる公的医療保険の仕組みをわかりやすく解説します。
https://youtu.be/uH2WAhr_VgU
あなたを守る「国民皆保険制度」とは？
日本は国民全員が公的な医療保険に加入する「国民皆保険制度」を採用しています。みんなで保険料を出し合い、病気になった人の医療費を支え合う素晴らしい仕組みです。
高校生を対象としたアンケートでも、約94%が「医療サービスを受けるためには費用の負担が必要」と回答しています。若い世代にも「支え合い」の精神が浸透しています。
この制度のおかげで、病院の窓口で支払う医療費は原則「3割」で済みます。たとえば治療費の総額が100万円かかったとしても、実際の支払いは30万円になります。残りの70万円は、私たちが普段納めている保険料から支払われます。
加入している保険の種類をチェック
私たちが加入している保険は、働き方によって大きく2種類に分かれます。
| 保険の種類 | 主な加入対象者 | 備考 |
|---|---|---|
| 社会保険 | 会社員、公務員 | 勤務先を通じて加入 |
| 国民健康保険 | 自営業、フリーランス、アルバイト | お住まいの市区町村で加入 |
どちらの保険に加入しているかで、後述する休業時の手当てに大きな違いが生じます。お手元の保険証を確認してみてください。
医療費の支払いを激減させる「高額療養費制度」
3割負担で済むとはいえ、窓口で30万円を支払うのは家計にとって大きなダメージです。不安に感じる必要はありません。日本には1か月の医療費の自己負担額に上限を設ける「高額療養費制度」が存在します。
年収別の自己負担限度額
自己負担の上限額は、ご自身の年収（所得）に応じて5段階に分かれています。
| 年収の目安 | 1か月の自己負担上限額（概算） |
|---|---|
| 約1,160万円〜 | 約25万円＋α |
| 約770万〜1,160万円 | 約17万円＋α |
| 約370万〜770万円 | 約8万7千円＋α |
| 〜約370万円 | 5万7,600円 |
| 住民税非課税世帯 | 3万5,400円 |
一般的な会社員（年収約370万〜770万円）の場合、月の自己負担上限額は約8万7千円です。総額300万円の医療費がかかったとしても、窓口での支払いは約8万7千円で済みます。
さらに、過去1年間に3回以上この制度を利用した場合、4回目からは「多数回該当」となり、上限額が約4万4千円まで引き下がります。
※2026年8月以降、この限度額は段階的に引き上げられる予定です。最新情報の確認をおすすめします。
働けない期間の収入を支える「傷病手当金」
高額療養費制度で医療費の支払いを抑えられても、長期間仕事を休んで収入が途絶えてしまうと生活が成り立ちません。休業中の生活を支えてくれるのが「傷病手当金」です。
注意点として、この制度は会社員や公務員が加入する「社会保険」限定の制度です。自営業などの「国民健康保険」に加入している方は原則として対象外となります。
傷病手当金がもらえる3つの条件
支給を受けるためには、以下の条件をすべて満たす必要があります。
- 業務外の病気やケガでの療養であること（業務中のケガは労災保険の対象）
- 療養のために仕事に就くことができず、連続して4日以上休んでいること
- 休んでいる期間について、給与の支払いがないこと
支給される金額と期間
- 支給額： お休みした1日につき、日給の約67%（3分の2）
- 支給期間： 支給開始日から通算して1年6ヶ月
月収30万円の方であれば、1か月休業した場合に約20万円が支給されます。治療に専念するためのまさに「命綱」といえる制度です。
【図解】傷病手当金がもらえる条件と流れ
スマートフォンでも見やすいように、傷病手当金の対象になるかどうかのフローチャートを作成しました。
graph TD
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A[病気やケガで働けない]:::default --> B{加入している保険は?}:::condition
B -->|国民健康保険| C[原則: 対象外]:::highlight
B -->|社会保険| D{業務外の病気・ケガ?}:::condition
D -->|NO| E[労災保険の対象かも]:::default
D -->|YES| F{連続して4日以上休んでいる?}:::condition
F -->|NO| G[対象外]:::default
F -->|YES| H{休業中の給与支払いは?}:::condition
H -->|あり| I[対象外<br>※一部支給の例外あり]:::default
H -->|なし| J[傷病手当金 支給決定!]:::result
J --> K[支給額: 日給の約67%]:::action
申請しないと損をする？自ら動くことの重要性
公的医療保険は非常に手厚い内容になっています。ただし、「自分から申請しないと使えない」という大きな落とし穴があります。
厚生労働省の調査によると、働く上でトラブルに直面した際、公的機関へ相談した人の割合はごくわずかでした。最も多かった行動は「何もしなかった」という事実があります。大学生向けの年金制度に関する調査でも、学生本人の支払いを猶予する特例制度があるにもかかわらず、約80%の学生が制度を利用せず「両親が保険料を払っている」と回答しています。
せっかくあなたを守る制度があっても、知らずに放置してしまうと大損をしてしまいます。現在、国も若者向けの労働条件セミナー（年間約11万3,800人が参加）などを通じて「制度を知る」教育に力を入れています。大人の私たちも、自ら知識を取りに行く姿勢が必要です。
まとめ：自分の身を守る3つのチェックリスト
いざという時に慌てないよう、ご自身の状況を把握しておきましょう。
- 自分の健康保険証は「社会保険」か「国民健康保険」か把握している
- 自分の年収に当てはまる「高額療養費」の上限額を知っている
- 自分が「傷病手当金」の対象になる働き方か理解している
病気やケガのトラブルが起きたときは、決して一人で抱え込まないでください。ご加入の健康保険組合や病院の窓口に相談することで、必ず解決の糸口が見つかります。私たち藤東クリニックも、女性の皆様の健康と安心な生活を全力でサポートしてまいります。