院内感染症対策のための指針
1.院内感染対策に関する基本的な考え方
当院の院内感染対策は、医療機関においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、医療行為を行う際に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する｢スタンダードプリコーション｣の観点に基づいた医療行為を実践し、あわせて感染経路別予防策を実施する。各部署においては、職員一人ひとりが院内感染対策の推進に真摯に取り組むと同時に、クリニック全体として包括的に院内感染対策を行っていくものとする。
また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価をして、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。そのために感染対策委員会及び院内感染防止対策部会(ＩＣＴ)を設置し、定期的活動を通じて感染に対する諸問題について適切及び迅速な対応を行うものとする。
2.院内感染対策委員会、その他組織に関する基本的事項
毎月１回定期的に委員会を開催し、院内感染発症を未然に防止する予防対策を講じる。さらに集団院内感染(アウトブレイク)発生などの緊急時は、臨時委員会を開催する。また、同委員会が策定した感染対策の実施及びサーベイランス、感染対実施状況の確認、助言、指導等を行う目的で、感染防止対策を専門とする院内感染防止対策部会(ＩＣＴ)を組織する。ＩＣＴは定期的、また必要に応じて情報の収集・分析を行い、院内全体の問題点を把握し速やかに改善策を講じる。
(1) 医療安全管理委員会
同委員会において、院内感染対策のクリニック全体に関わる方針を決定する。また、医療安全管理室を設置し、感染管理者（院内感染防止対策部会長）を配備し、業務を推進する。
(2) 院内感染防止対策部会（ICT）
院内感染防止対策の実務を担当し、院内感染に関する監視を行い、情報を収集し、指導・啓発する役割を担う。院長から指名を受けた各部署からのメンバーにより構成される。
(3) 手術部位感染防止対策委員会（SSI）
院内感染対策の一環として、手術部位感染率を把握し院内の手術部位感染に関する情報を分析・評価する役割を担う。院長から指名を受けた各部署からのメンバーにより構成される。
3.従業員に対する研修
院内感染対策委員会とＩＣＴは、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に、年２回業務態様に応じた職員を対象に院内研修会を開催する。研修実施内容に関しては記録に残し、全職員に周知徹底する。
4.感染症の発生状況の報告
法令に定められた感染症の届出及び院内の菌分離状況のサーベイランスを行い、必要に応じて院長への報告、ICTでの検討及び現場へのフィードバックを行う。
5.院内感染発症時の対応
院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には、ＩＣＴは速やかに詳細の把握に努め、対策立案とその実施に介入する。重大な感染事例発生の場合には、院内感染対策委員長は臨時院内感染対策委員会を招集し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、これを実施するために全職員への周知徹底を図る。
6.患者さまに対する当該指針の閲覧
本指針は、ホームページに掲載するほか、患者さまや家族からの閲覧に応じる。
7.その他
全職員が知っておくべき院内感染対策の具体的実施法に関しては、別途感染対策マニュアルを作成する。また、必要に応じてマニュアルの改訂を行う。マニュアルは院内感染対策委員会メンバーで作成し、管理経営委員会で審議、承認する。
院内感染防止のため全職員は院内感染対策マニュアルを遵守する。病院における業務を遂行していく上で、職員自身が感染症に罹患することを防止する対策を講じる。
院内感染対策は、職員だけでなく患者および見舞客等の外来者の協力が不可欠であり、職員以外への院内感染対策の啓発活動を積極的に行う。