分娩予約フォーム

当院での分娩を希望される方へ

当院での分娩をご希望の患者様は下記のフォームにて分娩予約をしてください。
予約の可否はにつきましては、1週間以内に返信させていただきます。
●分娩予約ができた方には、お電話にてお知らせいたします。

    必須ID番号

    必須お名前
    フリガナ
    漢 字 

    必須生年月日
    年  月 

    必須メールアドレス

    必須電話番号

    出産予定日または最終月経を必ず記入してください。
    出産予定日(決定前でも構いません)
    月 

    出産予定日が分からない方は、最終月経を記入してください
    月 

    月経周期 

    必須これまでの出産回数

    里帰り分娩をご希望の方はこちらも記入してください

    現在通院中の施設名


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    帰省先の郵便番号 ※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村までは自動で入力されます。

    帰省先のご住所 ※番地を忘れずに入力してください。

    ご質問・ご要望など

        

    フォームを送信される前に

    送信前に再度ご入力いただいた情報に誤りがないかどうか、お確かめください。また、正しいメールアドレスをご入力いただかない場合、お問い合わせの内容をご確認させていただいた後、お返事を差し上げることができません。

    メール受信における注意事項

    迷惑メール受信拒否設定によっては、本サイトからのメールが届かない場合があります。
    フォームを送信される前に迷惑メール受信拒否設定を解除してください。

    【確認方法】
    フォーム送信後、しばらくしてもメールが届かない場合は、ご使用の端末に迷惑メール受信拒否がされている可能性がございますので、お手数ですが以下の方法でドメイン名 fujito.clinic からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
    ※受信拒否となっていてもフォーム送信自体はされております。

    リンク先は各電話会社のホームページです。ページ内容やURLが変更になっている場合がございます。
    詳しくは各端末の取扱説明書をご確認下さい。

    >女性のライフサイクルを応援します

    女性のライフサイクルを応援します

    産科・婦人科 藤東クリニック
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