分娩予約フォーム

当院での分娩を希望される方へ

当院での分娩をご希望の患者様は下記のフォームにて分娩予約をしてください。
予約の可否はにつきましては、1週間以内に返信させていただきます。
●分娩予約ができた方には、お電話にてお知らせいたします。

    必須お名前
    フリガナ
    漢 字 

    必須生年月日
    年  月 

    必須メールアドレス

    必須電話番号


    必須郵便番号 ※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村までは自動で入力されます。

    必須ご住所 ※番地を忘れずに入力してください。

    出産予定日または最終月経を必ず記入してください。
    出産予定日(決定前でも構いません)
    月 

    出産予定日が分からない方は、最終月経を記入してください
    月 

    月経周期 

    必須これまでの出産回数

    必須ご希望分娩様式

    健康保険証データ  ※健康保険証のとおりにご記入ください

    受信者と保険加入者の続柄
    本人家族

    保険証の契約者名(世帯主)
    フリガナ
    漢 字 

    保険証の有効期限
    年  

    記号

    番号

    枝番

    保険者番号

    資格取得年月日
    年  月 

    里帰り分娩をご希望の方はこちらも記入してください

    現在通院中の施設名


    現在の郵便番号 ※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村までは自動で入力されます。

    現在のご住所 ※番地を忘れずに入力してください。

    帰省先の郵便番号 ※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村までは自動で入力されます。

    帰省先のご住所 ※番地を忘れずに入力してください。

    ご質問・ご要望など

        

    フォームを送信される前に

    送信前に再度ご入力いただいた情報に誤りがないかどうか、お確かめください。また、正しいメールアドレスをご入力いただかない場合、お問い合わせの内容をご確認させていただいた後、お返事を差し上げることができません。

    メール受信における注意事項

    迷惑メール受信拒否設定によっては、本サイトからのメールが届かない場合があります。
    フォームを送信される前に迷惑メール受信拒否設定を解除してください。

    【確認方法】
    フォーム送信後、しばらくしてもメールが届かない場合は、ご使用の端末に迷惑メール受信拒否がされている可能性がございますので、お手数ですが以下の方法でドメイン名 fujito.clinic からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
    ※受信拒否となっていてもフォーム送信自体はされております。

    リンク先は各電話会社のホームページです。ページ内容やURLが変更になっている場合がございます。
    詳しくは各端末の取扱説明書をご確認下さい。

    >女性のライフサイクルを応援します

    女性のライフサイクルを応援します

    産科・婦人科 藤東クリニック
    〒735-0029 広島県安芸郡府中町茂陰1丁目1-1
    TEL: 082-284-2410
    FAX: 082-284-2411
    MAIL: mail@fujito.clinic

    電話でのお問い合わせご相談は、受付時間内にお願いいたします。
    受付時間: 午前 9:00〜午後 17:30(日曜・祝日、休診日を除く)

    CTR IMG