外来初診予約フォーム

フォームを送信される前に

送信前に再度ご入力いただいた情報に誤りがないかどうか、お確かめください。また、正しいメールアドレスをご入力いただかない場合、お問い合わせの内容をご確認させていただいた後、お返事を差し上げることができません。この場合、予約をお受けできないこともありますので、ご注意ください。

ご予約
予約 冨士田
2024年12月4日 11:00

ご連絡先 の項目は必須です。

健康保険証データ 健康保険証のとおりにご記入ください。
保険証に記載がない場合、空白で大丈夫です。
 妊娠診察の方はここから先もご記入ください
連絡事項
>女性のライフサイクルを応援します

女性のライフサイクルを応援します

産科・婦人科 藤東クリニック
〒735-0029 広島県安芸郡府中町茂陰1丁目1-1
TEL: 082-284-2410
FAX: 082-284-2411
MAIL: mail@fujito.clinic

電話でのお問い合わせご相談は、受付時間内にお願いいたします。
受付時間: 午前 9:00〜午後 17:30(日曜・祝日、休診日を除く)

CTR IMG