当院での分娩を希望される方へ

当院での分娩をご希望の患者様は下記のフォームにて分娩予約をしてください。
予約の可否はにつきましては、1週間以内に返信させていただきます。
●分娩予約ができた方には、お電話にてお知らせいたします。

お名前(必須)
フリガナ
漢 字 

生年月日(必須)
年  月 

メールアドレス(必須)

電話番号(必須)


郵便番号(必須) ※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村までは自動で入力されます。

ご住所(必須) ※番地を忘れずに入力してください。



出産予定日または最終月経を必ず記入してください。

出産予定日(決定前でも構いません)
月 

出産予定日が分からない方は、最終月経を記入してください
月 
月経周期 

これまでの出産回数(必須)



健康保険証データ

 ※健康保険証のとおりにご記入ください

受信者と保険加入者の続柄(必須)
本人家族
保険証の契約者名(世帯主)(必須)
フリガナ
漢 字 

保険証の有効期限
年  

記号(必須)

番号(必須)

保険者番号(必須)

資格取得年月日(必須)
年  月 



里帰り分娩をご希望の方はこちらも記入してください

現在通院中の施設名



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帰省先の郵便番号 ※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村までは自動で入力されます。
帰省先のご住所 ※番地を忘れずに入力してください。

ご質問・ご要望など


    

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送信前に再度ご入力いただいた情報に誤りがないかどうか、お確かめください。また、正しいメールアドレスをご入力いただかない場合、お問い合わせの内容をご確認させていただいた後、お返事を差し上げることができません。

メール受信における注意事項

迷惑メール受信拒否設定によっては、本サイトからのメールが届かない場合があります。
フォームを送信される前に迷惑メール受信拒否設定を解除してください。

【確認方法】
フォーム送信後、しばらくしてもメールが届かない場合は、ご使用の端末に迷惑メール受信拒否がされている可能性がございますので、お手数ですが以下の方法でドメイン名 fujito.clinic からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
※受信拒否となっていてもフォーム送信自体はされております。

docomoの場合
⇒受信/拒否設定

auの場合
⇒受信リスト設定

ソフトバンクの場合
⇒迷惑メールの対策の流れや設定方法について

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詳しくは各端末の取扱説明書をご確認下さい。