当院での分娩を希望される方へ

当院での分娩をご希望の患者様は下記のフォームにて分娩予約をしてください。
予約の可否はにつきましては、1週間以内に返信させていただきます。
●分娩予約ができた方には、お電話にてお知らせいたします。

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フリガナ
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生年月日(必須)
年  月 

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電話番号(必須)


出産予定日または最終月経を必ず記入してください。

出産予定日(決定前でも構いません)
月 

出産予定日が分からない方は、最終月経を記入してください
月 
月経周期 

これまでの出産回数(必須)



里帰り分娩をご希望の方はこちらも記入してください

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フォームを送信される前に

送信前に再度ご入力いただいた情報に誤りがないかどうか、お確かめください。また、正しいメールアドレスをご入力いただかない場合、お問い合わせの内容をご確認させていただいた後、お返事を差し上げることができません。

メール受信における注意事項

迷惑メール受信拒否設定によっては、本サイトからのメールが届かない場合があります。
フォームを送信される前に迷惑メール受信拒否設定を解除してください。

【確認方法】
フォーム送信後、しばらくしてもメールが届かない場合は、ご使用の端末に迷惑メール受信拒否がされている可能性がございますので、お手数ですが以下の方法でドメイン名 fujito.clinic からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
※受信拒否となっていてもフォーム送信自体はされております。

docomoの場合
⇒受信/拒否設定

auの場合
⇒受信リスト設定

ソフトバンクの場合
⇒迷惑メールの対策の流れや設定方法について

リンク先は各電話会社のホームページです。ページ内容やURLが変更になっている場合がございます。
詳しくは各端末の取扱説明書をご確認下さい。